Télémédecine : avantages et inconvénients de la télétransmission des chiffres de pression artérielle du domicile du patient vers un professionnel


 



 

Guillaume BOBRIE et Nicolas POSTEL-VINAY. Unité d’hypertension artérielle. Hôpital Européen Georges Pompidou – 20 rue Leblanc – 75908 PARIS Cedex 15. Direction scientifique du site automesure.com©

 

L’automesure de la pression artérielle se prête bien à la pratique de la télémédecine avec l’utilisation de tensiomètres dotés de capacité de télétransmission. Cette technique évolue régulièrement avec l’apparition de nouveaux dispositifs. Les avantages de la télétransmission sont assez bien connus et leurs inconvénients portent essentiellement sur les coûts de mise en œuvre. Pour la première fois en 2011, des tensiomètres communiquant sont commercialisés à destination du grand public.

 

Depuis quand se pratique la télétransmission des chiffres de pression artérielle ?

Les premiers appareils d’automesure tensionnelle dotés de capacité de télétransmission remontent aux années quatre vingt dix. Il s’agissait alors d’appareils se connectant directement sur les prises de téléphone fixe qui équipaient le domicile du patient. Depuis cette date, le développement de la téléphonie mobile a progressivement modifié ce premier type de fonctionnement et sont apparus des tensiomètres capables de télétransmettre via des lignes cellulaires.

 

Qui est équipé ?

En 2011, la pratique de télétransmission des chiffres de pression artérielle reste du domaine des spécialistes de l’hypertension artérielle, souvent dans le cadre d’essais cliniques. Seuls quelques services hospitaliers sont équipés en vue de prêter les tensiomètres à leurs patients pour un suivi à distance, soit dans le cadre des soins courants, soit pour la recherche clinique. En France, la plus ancienne et importante activité est celle que l’unité d’hypertension artérielle de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (Paris).

 

Avantages : d’abord ceux de l’automesure en elle même

La télétransmission des chiffres d’automesure tensionnelle à domicile a d’abord les avantages de l’automesure par elle même. Comme largement détaillé sur ce site automesure.com l’automesure permet de mieux préciser le niveau tensionnel individuel et le risque cardiovasculaire respectif des hypertensions de consultation ou des hypertensions masquées. De plus, elle quantifie mieux la baisse tensionnelle liée au traitement que ne le fait la mesure clinique au cabinet médical. Globalement, l’automesure contribue à améliorer le contrôle tensionnel des patients hypertendus traités. C’est que montre une revue systématique des essais randomisés contrôlés portant sur un total de 9 446 patients et qui a calculé que ce bénéfice est de quelques millimètres de mercure : pour être précis, l’automesure permet une baisse de 2,63 mm Hg (IC95% : -4,24 ; -1,02) pour la pression artérielle systolique et de 1,68 mm Hg (IC95% : -2,58 ; -0,79) pour la pression diastolique (1). Point à souligner ici, le bénéfice tensionnel parait plus net dans les cinq études utilisant le télémonitoring par rapport aux études sans télétransmission (2).

La télétransmission parait utile à la prise en charge des patients ne serait-ce qu’en produisant des données précises et fiables sous réserve d’utiliser des appareils validés (3). En pratique la télétransmission évite aux patients de recopier ses chiffres de tension sur un papier, ce qui peut être source d’erreurs et les résultats de mesure sont facilement communicables à distance (notons que les tensiomètres équipés d’imprimantes, de moins en moins commercialisés, avaient aussi cet avantage).

 

A qui s’adresse les mesures télétransmises ?
Pour un patient, transmettre ses valeurs de pression artérielle est une chose : mais à qui peut-il les adresser ? Dans le cadre des appareils dotant certains services hospitaliers, la réception des résultats et leurs interprétations sont effectuées par des médecins (actuellement, en 2011, les infirmières ne bénéficient pas de l’autorisation de délégation de tâches pour ce faire, plus en raison d’un archaïsme réglementaire lié aux questions de responsabilité professionnelle que de difficultés particulières). Dans le cadre de mise en œuvre d’essais cliniques ou bien de pratiques assurées par quelques services hospitaliers spécialisés cette réception de résultats est bien cadrée. Mais en dehors de ces situations, la télétransmission n’appartient pas actuellement à la pratique courante. En 2009, sur un groupe d’environ 1 000 médecins généralistes français, seuls 7 % étaient favorables à l’idée de recevoir par mail des résultats d’automesure (4).

 

Télétransmission et autotitration

La télétransmission, peut aussi contribuer à mettre en œuvre une autotitration du traitement, (le patient modifie lui même ses doses de médicaments) qui, elle même, pourrait être une autre voie d’amélioration du contrôle de l’hypertension. En 2011, la démarche d’autotitration (self-titration en anglais) a été évaluée par deux travaux, l’un randomisé (5) et l’autre non contrôlé mais associé à la télétransmission de la pression artérielle (PA) (6). Cette dernière étude a été réalisée en France avec l’expertise de l’équipe médicale du site automesure.com et la participation d’un groupe d’une centaine de médecins généralistes.

L’étude publiée en 2010, réalisée en Angletterre, randomisée, contrôlée et utilisant la télétransmission met en évidence l’apport de l’autoprise en charge c'est-à-dire de l’association de l’automesure télétransmise à l’autotitration du traitement de l’HTA (7). L’essai était destiné à des patients non contrôlés par au maximum 2 antihypertenseurs et désireux et capables de se prendre en charge. Les patients ont été randomisés entre soins usuels (groupe contrôle) et auto-prise en charge (groupe intervention). Dans ce groupe, les patients ont assisté à deux réunions de formation pour l’automesure, la télé transmission et la titration. L’automesure était faite tous les matins de la 1ère semaine de chaque mois générant automatiquement une information utilisant un code couleur pour signifier l’atteinte - ou non - de la cible. La titration ne devait être faite qu’après 2 mois de consécutifs de classement « au-dessus de la cible », le patient devait alors réclamer au médecin traitant une ordonnance sans le consulter. Après deux changements ou augmentations des traitements, le patient devait consulter son médecin traitant pour une nouvelle adaptation thérapeutique si la pression artérielle restait au-dessus des cibles. Les relevés tensionnels mensuels étaient envoyés aux médecins traitants et les patients avaient eux-mêmes accès à leurs résultats sur un site internet. Les patients devaient contacter leur médecin traitant ou les investigateurs en cas de résultats au-delà des limites de sécurité et s’ils ne le faisaient pas, étaient alors contactés par les investigateurs.

 

Parmi les 527 participants, 480 (234 dans le groupe intervention et 246 dans le groupe contrôle) ont terminé l’étude et ont été inclus dans l’analyse. Par rapport à la visite initiale, la PAS a diminué au 12ème mois de 17,6 mm Hg (IC95% : -14,9 ; -20,3) dans le groupe intervention et 12,2 mm Hg (IC95% : -9,5 ; -14,9) dans le groupe contrôle soit une différence significative de 5,4 mm Hg (IC95% : 2,4 ; 8,5). Pour la PAD, la différence significative en faveur du groupe intervention était de 2,7 mm Hg (IC95% : 1,1 ; 4,2). Parmi les 210 patients du groupe intervention suivis 12 mois, 148 (70%) ont fait au moins une modification thérapeutique. Les patients du groupe intervention avaient à 12 mois 2,1 (vs 1,7) classes d’antihypertenseur (différence significative). Dans l’année, les patients du groupe intervention ont consulté 3,2 (vs 3,5 ; différence non significative) fois leur médecin traitant.

 

Bien qu’il s’agisse d’une étude en ouvert, où patients et médecins étaient au fait de l’existence d’un autre groupe, sans que le critère de jugement soit totalement « aveugle » (pas d’utilisation de mesure ambulatoire de PA comme juge arbitre), ce résultat est intéressant. L’autoprise en charge de l’HTA associant automesure télétransmise et autoadaptation du traitement selon un schéma pré-déterminé apporte une amélioration du contrôle de la PAS, probablement liée à une plus grande fréquence d’augmentation des traitements (donc luttant contre l’inertie thérapeutique des médecins).

 

Et quels inconvénients ?

La télétransmission des chiffres de pression artérielle nécessite la formation des acteurs (patients
comme professionnels). Il existe des coûts de mise en œuvre des appareils, tant dans leur acquisition, que leur entretien ou leur maintenance. Actuellement, nous ne disposons pas d’évaluation économique qui permettrait de juger de la place de la télémédecine en dehors d’un contexte expérimental. De même, nous ne savons pas actuellement déterminer le profil de patients qui seraient susceptibles de bénéficier au mieux de la démarche de télétransmission et d’autotitration. Les avantages médicaux de la télétransmission des résultats d’automesure de la pression artérielle depuis le domicile vers un professionnel sont à mettre en regard des inconvénients de coûts, lesquels évoluent rapidement en ce qui concerne les nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC). Dossier à suivre.


 

Références
1. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ.2004; 329:145.
2. Agarwal R, Bills JE, Hecht TJ, Light RP. Role of home blood pressure monitoring in overcoming therapeutic inertia and improving hypertension control: a systematic review and meta-analysis. Hypertension. 2011 Jan; 57(1): 29-38. Epub 2010.
3. Pare G, Jaana M, Sicotte C. Systematic review of home telemonitoring for chronic diseases: the evidence base. J Am Med Inform Assoc 2007; 14: 269-77.
4. Référence [Patient reporting of self-measurement results: survey Autoprov] Postel-Vinay N, Bobrie G, Asmar R. Rev Prat. 2009 Oct 20;59(8 Suppl):8-12. French. PMID: 19916279 [PubMed - indexed for MEDLINE]
5. Zarnke KB, Feagan BG, Mahon JL, Feldman RD. A randomized study comparing a patient-directed hypertension management strategy with usual office-based care. Am J Hypertens 1997; 10: 58-67.
6. Bobrie G, Postel-Vinay N, Delonca J, Corvol P; SETHI Investigators. Self-measurement and self-titration in hypertension: a pilot telemedicine study. Am J Hypertens. 2007 ; 20: 1314-20.
7. McManus RJ, Mant J, Bray EP, Holder R, Jones MI, Greenfield S, Kaambwa B, Banting M, Bryan S, Little P, Williams B, Hobbs FD. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet. 2010; 376: 163-72.

 


 

Rédaction automesure.com
Septembre 2011.