23 – Dans quelles situations l’automesure n’est-elle pas indiquée ?
24 – En cas de contre indication à l’automesure, puis-je utiliser la MAPA ?

1 – Quels appareils utiliser ?
Les autotensiomètres qui doivent être recommandés aux patients sont les appareils validés par des institutions indépendantes des fabricants. En France, l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) devenue ensuite l'ANSM procèdait à cette expertise.
Entre cette liste et la réalité du marché, il peut exister des discordances : certains appareils validés peuvent ne plus être proposés à la vente, quoique figurant sur la liste ; des appareils déjà validés par des expertises également fiables comme celle de la BHS (British Hypertension Society) ne figurent pas encore sur la liste de l’ANSM (soit que le fabricant n’ait pas jugé utile de soumettre un dossier à l’ANSM, soit que le délai de traitement des dossiers par l’ANSM soit plus long que la mise en vente). En complément, les listes proposés par le site automesure.com et BHS peuvent être également consultées.

2 – Les discounters vendent régulièrement des tensiomètres ; sont-ils fiables ou non ?
Les lieux de vente (pharmacies, grandes surfaces, catalogues de vente par correspondance, magasins de matériel médical ou sites Internet) n’ont rien à voir avec la notion de fiabilité. Pour le professionnel de santé, comme pour le patient, le critère de jugement est l’appartenance – ou non – du tensiomètre à la liste des appareils validés.

3 – Les appareils au poignet sont-ils moins fiables que ceux avec brassard huméral ?
La bonne pratique du geste d’automesure dépend de la position du patient. C’est pour cette raison que les appareils avec brassard huméral peuvent être qualifiés de « plus fiables ». L’explication est moins liée à l’appareil en lui-même qu’à son mode d’utilisation. Les appareils avec brassard huméral doivent être préférés aux tensiomètres poignet car avec ces derniers les patients font volontiers des erreurs de position (poignet non maintenu au niveau coeur, mouvement pendant la mesure).

4 – Comment choisir la bonne taille de brassard ?
Comme pour tous les types de manomètres équipés d’un brassard (y compris ceux de mesure ambulatoire (MAPA), le brassard des appareils d’automesure doit être adapté à la taille du bras. Un brassard trop serré peut conduire à une surestimation de la PA, trop large à une sous estimation.

5 – Trois jours consécutifs n’est-ce pas trop court ?
La pratique de l’automesure sur trois jours minimum est recommandée par la Haute Autorité de Santé. Selon ces recommandations, un délai plus long n’est pas nécessaire si l’on dispose de 18 mesures valides (trois fois le matin, trois fois le soir pendant trois jours). Des séquences de cinq à sept jours consécutifs sont proposées par certains auteurs, notamment pendant la période d’éducation au geste d’automesure, ou bien dans un but d’amélioration de l’observance. Une récente revue systématique d’études recommande un nombre minimal de deux mesures le matin, deux mesures le soir, pendant 3 jours (soit un minimum de 12 mesures valides) et de ne pas retenir les résultats du premier jour pour le calcul de la moyenne.
Depuis 2000, la société européenne d'hypertension artérielle (ESH) recommande 7 jours consécutifs.

6 – Vaut-il mieux prendre la tension au bras droit ou au bras gauche ?
La pression artérielle doit être mesurée aux deux bras. En cas de différence significative, les mesures ultérieures devront être faites au bras où les valeurs les plus hautes ont été retrouvées. En dehors de ce cas particulier, on conseille souvent, à titre de commodité pour l’automesure, de mettre le brassard au bras gauche pour les droitiers et inversement. Ce conseil est d’autant plus pertinent si le patient recopie sur une feuille, donc crayon à la main, ses résultats de mesure.

7 – HTA blouse blanche et HTA masquée : de quoi s’agit-il et comment les expliquer ?
Le constat d’une hypertension en consultation (PA > 140 et/ou 90 mmHg) et d’une normotension à domicile (PA < 135 et/ou 85 mmHg) définit l’HTA blouse blanche.
L’HTA masquée est de découverte plus récente ; elle concerne les patients qui ont une pression artérielle normale au cabinet médical et plus élevée en dehors (PA > 135 et/ou 85 mmHg).
L’existence de l’HTA blouse blanche est expliquée par la réaction d’alarme engendrée par la consultation, d’où cette expression. La genèse de l’HTA masquée reste discutée. On retiendra qu'il s'agit d'une situation à risque.

8 – À quelle fréquence demander aux patients de faire l'automesure chez les patients traités ?
La fréquence des campagnes d’automesures dépend de la situation de chaque patient. En pratique, il est facile d’expliquer au patient traité que la série de mesures doit précéder la consultation médicale. Ainsi, suivant les cas, il s’écoule un délai de un à six mois en fonction de l’avis médical personnalisé. Rappelons que l’HAS recommande des mesures espacées de trois à six mois ou plus souvent si l’objectif tensionnel n’est pas atteint.

9 – En quoi l’automesure est-elle différente de la MAPA ?
L’automesure, en faisant participer le patient, peut favoriser l’éducation et l’oberversance. Par contre elle ne renseigne pas sur la charge tensionnelle en activité, ni sur la PA nocturne. Les coûts sont différents ; enfin la Mapa est plus contraignante pour répéter ce type de mesure à intervalles réguliers.

10 - Que doit faire mon patient concrètement et que doit-il me remettre ?
Il n’est pas recommandée de mesurer sa tension au milieu de la journée, notamment en cas de maux de tête, stress, effort physique etc. En revanche, en cas de survenue de malaise, il peut être utile de mesurer sa pression artérielle pour ne pas méconnaître une baisse tensionnelle excessive, notamment en position debout. Dans ce cas, le médecin cadre le patient pour préciser dans quelle circonstance la mesure doit avoir lieu.
On demande au patient d’effectuer ses mesures au domicile. On lui précise la durée (5 jours minimum), le nombre de fois sans oublier l’horaire (trois fois le matin à une minute d’intervalle avant la prise des médicaments, trois fois le soir à une minute d’intervalle, au moment du dîner ou au coucher peu importe, mais à heure régulière). Il est important d’attirer l’attention du patient sur les modalités de restitution de ses résultats. Il est utile de s’aider d’une documentation écrite pour transmettre ces informations. Toutes ces informations sont sur le site automesure.com, y compris en vidéo

11 – Quelles sont les valeurs normales en automesure ?
Toutes les recommandations sont convergentes à ce sujet depuis plusieurs années sont claires : « les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. L’équivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical, est (moyenne des mesures)135/85 mmHg tant pour l’automesure que pour la Mapa.

12 – Quelles valeurs faut-il vraiment atteindre ?
Les recommandations HAS donnent les objectifs tensionnels à atteindre en prenant les valeurs cibles de mesure au cabinet médical : chez tout hypertendu, l’objectif est d’obtenir une PA < 140/90 mmHg, chez le diabétique une PA ≤ à 130/80 et chez l’insuffisant rénal, outre l’objectif de PA < 130/80 mmHg la prise en compte d’un objectif d’une protéinurie < 0,5 g/24 heures.
Si le suivi du sujet traité est jugé sur l’automesure, ces valeurs sont donc plus basses < 135/85 mmHg pour les patients hypertendus sans diabète ni insuffisance rénale. L’HAS n’a pas défini de niveau tensionnel d’automesure correspondant au 130/80 mmHg de la mesure de consultation.
D’un point de vue éducatif, il est conseillé de bien préciser au patient l’objectif tensionnel à atteindre.

13 – Quel est l’intérêt de l’automesure dans le suivi de l’efficacité thérapeutique des anti-hypertenseurs ?
Compte tenu de la fréquence importante de l’effet blouse blanche et de l’HTA masquée, on estime que l’automesure évite les erreurs de jugement dans au moins 40 % des cas. (10).

14 – Quel est l’intérêt de l’automesure dans le suivi de la couverture des 24 heures ?
La possibilité de distinguer les moyennes tensionnelles du matin et du soir, permet de juger de la couverture des 24 heures par le traitement. En pratique, un patient ayant un traitement en monoprise le matin qui ne couvre pas tout le nycthémère pourra être contrôlé le soir, mais pas le lendemain avant la prise. L’adaptation thérapeutique devra en tenir compte. Cette utilité de l’automesure est bien établie, si bien que l’étude de l’effet pic/vallée (évalué par l’effet matin/soir) des médicaments par automesure est acceptée dans les essais cliniques.

15 – Comment interpréter les résultats d’automesure, quelles valeurs garder ?
L’interprétation des résultats suppose plusieurs étapes :
- - d’abord s’assurer de la qualité du geste de la mesure avec un patient éduqué
- - tous les chiffres relevés par le patient doivent être considérés et s’il existe des valeurs aberrantes il faut les repérer. Trop nombreuses, elles invalident l’ensemble des résultats et il importe de comprendre l’origine de ces erreurs (brassard trop lâche, mouvements du patient pendant la mesure, piles défectueuses, appareil en panne, etc)
- - enfin, il faut procéder au calcul des moyennes de systolique et diastolique (et si possible en distinguant aussi les moyennes du matin et du soir). Ces moyennes sont comparées aux objectifs tensionnels.

16 – HTA blouse blanche et HTA masquée : quelles significations pronostiques ?
Le pronostic favorable de l’hypertension blouse blanche est bien documenté dans la littérature. Elle nécessite une surveillance annuelle du patient car des études suggèrent que le risque de devenir hypertendu serait supérieur à celui de la population générale.
Le pronostic péjoratif de l’HTA masquée est observé depuis une période plus récente. En 2004, l’étude SHEAF a montré que le pronostic des patients hypertendus traités porteurs d’une HTA masquée était comparable à celui des hypertendus non contrôlés. Le risque cardiovasculaire de ces patients est deux fois supérieur à celui des sujets contrôlés.
C’est pourquoi les recommandations HAS affirment avec un bon niveau de preuves (grade B) que « l’automesure possède une valeur pronostique supérieure à celle de la mesure au cabinet médical ». Les recommandations internationales vont dans le même sens.

17 – Quelle est la validité de l’automesure comme méthode de mesure utilisée dans les études cliniques ?
De plus en plus d’essais cliniques utilisent l’automesure tensionnelle. La possiblité d’obtenir de multiples mesures sur une relative courte période en fait une méthode très utile pour évaluer l’efficacité des effets antihyertenseurs des médicaments.
Son utilité s’est notamment illustrée dans l’appréciation de l’effet résiduel des antihypertenseurs et des rapports vallée/pic.
L’automesure, au même titre que la Mapa est recommandée par les directives européennes de développement des antihypertenseurs.

18 – Quels sont les principaux messages à enseigner aux patients ?
L’AMT est de réalisation simple. Même les personnes âgées parviennent à effectuer le geste d’automesure sous réserve d’une bonne éducation. Le minimum qu’il convient d’enseigner aux patients peut se résumer en cinq points.
1) Utiliser un appareil validé
2) Faire la mesure en bonne position
Au domicile, la tension se mesure :
• en position assise, après un repos de 5 minutes,
• en maintenant le brassard (ou le poignet) à hauteur du cœur pendant la mesure.
3) Respecter les horaires de mesure :
• le matin, mesurer sa tension avant la prise des médicaments,
• le soir, il faut prendre sa tension à un horaire régulier,
• les prises s’effectuent consécutivement trois fois le matin et trois fois le soir, à une minute entre 2 mesures consécutives.
4) Ni trop souvent, ni pas assez
Entre chaque campagne de mesure, il s’écoule un délai de 1 à 6 mois suivant l’avis médical personnalisé.
5) Aider les patients à restituer correctement les résultats
Les résultats doivent être correctement restitués au médecin en notant sur un cahier ou sur un relevé d’automesure la date et heure de mesure et effectuer la moyenne des trois mesures consécutives, ou bien en s’aidant de l’application informatique disponible sur le site Internet www.automesure.com. Plusieurs auteurs conseillent d’enseigner aux patients l’objectif tensionnel du traitement, soit une moyenne de PA < à 135/85.

19 – Que faire, si je manque de temps pour éduquer les patients ?
Comme le précisent les recommandations européennes de prise en charge de l’HTA, il convient de s’appuyer sur une documentation appropriée.
Les outils éducatifs existent sous plusieurs formes : fiches, livrets, films, livres, sites Internet. Avant de les utiliser, on s’assurera de leur exactitude et de leur qualité. Une fois les patients éduqués, la pratique de l’automesure, avec envoi des résultats par Internet (www.automesure.com), apparaît comme une voie d’avenir en contexte de manque de temps des médecins. A ce titre voir le logiciel Hy-result ®

20 – Le patient peut-il modifier lui-même son traitement ?
Actuellement il n’est pas recommandé d’inciter les patients à changer eux-mêmes leur traitement. Seules quelques équipes spécialisées évaluent cette possibilité dans un cadre de recherche. Ceci dit en cas de tension trop basse un patient peut être éduqué à alléger son traitement, par exemple en cas de fièvre, diarrhée et vomissements.

21 – Comment s’assurer que le patient effectue correctement ses mesures ?
Il est utile de demander au patient d’apporter en consultation son propre tensiomètre et de lui faire effectuer une mesure. Les points à vérifier sont les suivants :
- Maniement de l’appareil et sa mise en route
- Position du bras et bonne adaptation du brassard
- Capacité à lire les résultats et les recopier en distinguant la systolique et la diastolique
- Certains appareils dotés d’une mémoire peuvent vous permettre d’éliminer d’éventuelles mesures aberrantes. Les nouveaux appareils avec télétransmission sont interessants à ce sujet.

22 – Quelle est l’impact de l’automesure sur l’éducation et l’implication du patient, favorise-elle vraiment l’observance ?
Les recommandations de l’HAS indiquent que « l’automesure doit être encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique du patient ». Plusieurs enquêtes donnent des indices encourageants en montrant qu’il existe un lien positif entre l’utilisation régulière du tensiomètre et la connaissance des facteurs de risque vasculaire ou la mémorisation du nom des médicaments.
Les recommandations HAS précisent que l’automesure « constitue un facteur d’amélioration de l’observance au traitement ». Une méta-analyse a montré que les patients ayant recours à l’automesure avait une pression artérielle plus proche des objectifs que les patients suivis de façon classique.
L’automesure est aussi une porte d’entrée à l’éducation des patients vis à vis du risque cardiovasculaire.

23 – Dans quelles situations l’automesure n’est-elle pas indiquée ?
-L’automesure tensionnelle ne doit pas être proposée aux patients dont la circonférence du bras est supérieur à 33 cm (patients obèses ou très musclés sans brassard adapté).
-Les recommandations de l’ESH précisent que certains patients particulièrement anxieux ne sont pas des bons candidats à l’automesure.
-Les patients ayant des troubles cognitifs ne sont pas des bons candidats à l’automesure, mais il est possible de s’appuyer sur leur entourage. C'est le concept d'hétéromesure
-Les arythmies peuvent être à l’origine de mesures erronées.
-L’automesure n’est pas validée chez les enfants

24 – En cas de contre indication à l’automesure, puis-je utiliser la MAPA ?
La MAPA est une bonne alternative à l’automesure puiqu’elle en partage les indications. Sa valeur pronostique est également supérieur à celle du cabinet médical. Cette technique est validée pour les gros bras. La mapa est parfois plus adaptée pour les patients incapables de faire l’automesure.