Mesure de l'INR et surveillance du traitement anticoagulant |
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Les informations de cette rubrique ont deux objectifs principaux : |
The Home INR Study | |
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L'automesure de l’INR au domicile est faisable à grande échelle. |
L’étude THINRS, (The Home INR Study) contribue à alimenter le débat (1). Il s’agit d’un essai prospectif randomisé ouvert conduit dans 28 centres aux Etats-Unis, entre août 2003 et mai 2008, comparant l’automesure effectuée toutes les semaines à une mesure classique chaque mois. Etaient inclus des patients présentant une fibrillation auriculaire et/ou porteur de valve cardiaque mécanique, traités par anticoagulant oral (warfarine) au long cours, ayant suivi une formation à l’automesure de l’INR sanctionnée par une évaluation des compétences. Ce n’est qu’après éducation que les 2922 patients inclus ont été randomisés en deux groupes : groupe « automesure » (une mesure hebdomadaire d’INR au domicile par le patient au moyen d’un dispositif d’automesure, résultat communiqué via un serveur vocal à la clinique des anticoagulants. n=1465) et groupe « mesure de haute qualité en clinique » (une mesure mensuelle d’INR par ponction veineuse en clinique d’anticoagulants. n =1457). Dans les deux cas, l’équilibration a été effectuée par le personnel soignant de la clinique. La durée moyenne de suivi a été de 3 ans, soit un total de 8730 patients-années de suivi. L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter. Premier enseignement, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes concernant le délai écoulé avant le premier événement clinique majeur, à savoir un accident vasculaire cérébral, une hémorragie majeure, ou un décès (risque relatif 0,88 ; IC95% 0,75-1,04 ; p=0,14). C’était le critère de jugement principal. Une certaine déception pour les partisans de l’automesure à première vue. Cependant la bouteille peut aussi être vue à moitié pleine car le groupe automesure se distingue favorablement avec les critères de jugement secondaire, à savoir : le pourcentage de temps où l’INR se situait dans la zone thérapeutique, la satisfaction du patient concernant le traitement anticoagulant, la qualité de vie globale et la survenue d’événements cliniques mineurs (infarctus du myocarde ou d’autres organes, maladie veineuse thrombo-embolique). La qualité méthodologique de cette étude (analyse en intention de traiter, effectif important, long suivi, peu de perdus de vue) permet d’accorder un haut niveau de preuve aux résultats : l’automesure hebdomadaire, comparée à la mesure mensuelle de haute qualité en clinique, ne retarde pas la survenue d’accident vasculaire cérébral, d’hémorragie majeure ou du décès. Ceci constaté, l’amélioration des critères secondaires est intéressante, même si le caractère ouvert de l’étude introduit un biais d’évaluation. On notera également que l’automesure a été ici comparée à une mesure de haute qualité en clinique d’anticoagulants, méthode de référence loin de la pratique courante, car peu répandue en pratique. C’est d’ailleurs là où les études précédentes avaient conclu à une supériorité franche de l’automesure. Cette étude THINRS montre que l’automesure est réalisable à grande échelle : 80 % des patients inclus ont acquis les compétences nécessaires à l’automesure après avoir suivi une formation spécifique. Référence :
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Rédaction Dr. Charlotte Rachline, Dr Nicolas Postel-Vinay pour automesure.com®, novembre 2010 |